Mới đây, Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam vừa ban hành quy trình giám định bảo hiểm y tế (BHYT) mới, áp dụng từ ngày 1/1/2023, thay thế quy trình hiện nay.
Ảnh minh họa.
Hai hình thức giám định được thực hiện song song
Cụ thể, BHXH Việt Nam vừa ban hành Quyết định số 3618/QĐ-BHXH về Quy trình giám định BHYT mới. Theo đó, Quy trình giám định mới sẽ được thực hiện từ 1/1/2023, thay thế Quy trình giám định ban hành kèm theo Quyết định số 1456/QĐ-BHXH từ năm 2015.
Quy trình giám định BHYT mới được ban hành gồm 6 chương, hướng dẫn về hồ sơ tài liệu, nội dung, trình tự và thời gian thực hiện các nghiệp vụ thẩm định điều kiện ký hợp đồng khám chữa bệnh (KCB) BHYT; giám định điều kiện thanh toán thuốc, vật tư y tế, dịch vụ KCB; giám định chi phí KCB BHYT; quản lý, khai thác Hệ thống thông tin giám định BHYT và quản lý chi phí KCB BHYT trên các phần mềm nghiệp vụ của cơ quan BHXH.
Đối tượng áp dụng Quy trình này là cơ quan BHXH các cấp và các tổ chức, cá nhân có liên quan đến KCB BHYT.
Theo đó, Quy trình giám định mới hướng dẫn 2 hình thức giám định được thực hiện song song: Giám định chủ động (giám định do cơ quan BHXH trực tiếp thực hiện); giám định tự động (sử dụng phần mềm kiểm tra thông tin trong dữ liệu điện tử).
Quy trình giám định mới cũng hướng dẫn chi tiết các nghiệp vụ giám định chi phí KCB BHYT theo 3 hình thức: Giám định trên dữ liệu; giám định trên hồ sơ, tài liệu; giám định thanh toán trực tiếp.
Về hướng dẫn giám định chi phí KCB BHYT trên dữ liệu, theo Quy trình giám định này, dữ liệu để giám định chi phí KCB BHYT là các dữ liệu chi tiết chi phí KCB của người bệnh BHYT đề nghị thanh toán theo quy định của Bộ Y tế (dữ liệu XML) theo thời hạn theo quy định tại Điều 7 hoặc Điều 8 Thông tư số 48/2017/TT-BYT của Bộ trưởng Bộ Y tế về trích chuyển dữ liệu điện tử phục vụ quản lý và giám định, thanh toán chi phí KCB BHYT.
Thời gian giám định chi phí KCB BHYT trên dữ liệu được quy định trong thời hạn 3 ngày làm việc đối với việc “Đối chiếu thông tin thẻ BHYT” kể từ ngày tiếp nhận yêu cầu kiểm tra thông tin thẻ BHYT trên phần mềm TST hoặc TCS phải hoàn thành việc kiểm tra, xác nhận thông tin phát hành thẻ BHYT.
Trường hợp kết quả giám định tự động dữ liệu XML có chi phí từ chối thanh toán được thông báo cho cơ sở KCB qua Cổng tiếp nhận trong thời hạn 7 ngày làm việc kể từ ngày nhận được dữ liệu XML đề nghị thanh toán; kết quả đối chiếu giữa dữ liệu XML và dữ liệu báo cáo tổng hợp được tự động thông báo cho cơ sở KCB qua Cổng tiếp nhận trong thời hạn 2 ngày làm việc nếu thông tin không trùng khớp.
Kết quả đối chiếu dữ liệu XML trùng thời gian điều trị giữa các cơ sở KCB được thông báo cho cơ sở KCB qua Cổng tiếp nhận ngay khi phát hiện có trùng lặp. Kết quả giám định chủ động được thông báo sau khi hoàn thành đợt giám định tại cơ sở KCB.
Quản lý chi phí KCB BHYT trên các phần mềm của BHXH
Về giám định chi phí KCB BHYT trên hồ sơ tài liệu, tài liệu để thực hiện giám định chi phí KCB BHYT gồm hồ sơ bệnh án do cơ sở KCB lập theo quy định của Luật Khám bệnh, chữa bệnh số 40/2009/QH12; hoặc được lập dưới dạng bản điện tử đối với các cơ sở KCB đáp ứng quy định của Bộ Y tế.
Các hồ sơ giám định theo hình thức này là hồ sơ được đánh dấu trạng thái “giám định chủ động” trong quy trình giám định tự động và các hồ sơ theo các chuyên đề do Trung tâm Giám định BHYT và TTĐT thông báo, hoặc chuyên đề do BHXH tỉnh xây dựng.
Giám định các hồ sơ khác sau khi tiếp nhận bảng tổng hợp đề nghị thanh toán chí phí KCB BHYT theo tháng và quý của cơ sở KCB, với tổng số hồ sơ giám định được thực hiện theo hướng dẫn của BHXH Việt Nam.
Đối với hồ sơ từ chối theo kết quả giám định tự động, chi phí từ chối được giảm trừ trực tiếp trên từng hồ sơ. Đối với hồ sơ giám định chủ động, chi phí sai sót được giảm trừ trực tiếp và cập nhật vào dữ liệu XML trên phần mềm giám định.
Kết quả giám định sẽ chưa tổng hợp thanh toán các hồ sơ sau giám định chủ động trùng lặp thời gian, chỉ định, chi phí điều trị
Kết thúc đợt giám định, BHXH tỉnh sẽ lập bản tổng hợp kết quả từ phần mềm giám định để thông báo cho cơ sở KCB; dữ liệu chi tiết các trường hợp từ chối được gửi qua Cổng tiếp nhận.
Trường hợp cơ sở KCB có ý kiến về các nội dung từ chối thanh toán, BHXH tỉnh xác định các nội dung giải thích hợp lý, điều chỉnh kết quả giám định. BHXH tỉnh thông báo kết quả giám định trong kỳ quyết toán bằng văn bản cho cơ sở KCB kèm theo bảng tổng hợp chi phí KCB BHYT đưa vào quyết toán
Quy định thời gian giám định chi phí KCB BHYT trên hồ sơ, bệnh án được xác định như sau: Trong thời hạn 5 ngày làm việc đầu mỗi tháng hoặc đầu mỗi quý (đối với trường hợp giám định hằng tháng hoặc hằng quý), BHXH tỉnh thông báo kế hoạch giám định cho cơ sở KCB.
Trong thời hạn 30 ngày kể từ ngày nhận được báo cáo quyết toán chi phí KCB BHYT của cơ sở KCB, BHXH tỉnh hoàn thành việc giám định và thông báo kết quả giám định cho cơ sở KCB.
Về giám định hồ sơ thanh toán trực tiếp, thì hồ sơ, tài liệu đề nghị thanh toán trực tiếp là của người bệnh theo quy định tại Điều 28 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP.
Theo đó, BHXH tỉnh sẽ tiếp nhận hồ sơ theo quy định của BHXH Việt Nam tại bộ phận tiếp nhận theo cơ chế "Một cửa", "Một cửa liên thông". Phân công giám định viên hoặc lập Phiếu yêu cầu giám định trong thời hạn 2 ngày làm việc, gửi cơ quan BHXH nơi phát sinh chi phí KCB để giám định.
Cơ quan BHXH sẽ thông báo kết quả giám định chi phí KCB BHYT trong thời hạn 20 ngày làm việc, kể từ ngày tiếp nhận được Phiếu yêu cầu giám định. Trường hợp sau giám định có chi phí được thanh toán trực tiếp, sẽ lập bảng thanh toán trực thiếu chi phí KCB BHYT theo mẫu quy định.
Hướng dẫn quản lý, khai thác Hệ thống thông tin giám định BHYT
Quy trình giám định mới của BHXH Việt Nam cũng hướng dẫn quản lý, khai thác Hệ thống thông tin giám định BHYT và quản lý chi phí KCB BHYT trên các phần mềm nghiệp vụ của cơ quan BHXH.
Cụ thể hướng dẫn quản lý, khai thác Hệ thống thông tin giám định BHYT; hướng dẫn liên thông các phần mềm quản lý chi KCB BHYT...
Mức đóng bảo hiểm xã hội (BHXH), bảo hiểm y tế (BHYT), bảo hiểm tư nhân (BHTN) của cán bộ, công chức, viên chức sẽ là một trong những khoản đóng sẽ thay đổi khi tăng lương cơ sở vào tháng 3/2026.
BHXH Việt Nam vừa ban hành Công văn yêu cầu BHXH các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương rà soát, báo cáo việc thực hiện cấp thuốc ngoại trú trên 30 ngày đối với người bệnh có thẻ BHYT tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT trên địa bàn theo quy định.
Đường dây buốn bán thuốc lá điện tử có giá trị hàng tỷ đồng với phương thức hoạt động tinh vi nhằm che giấu hành vi phi pháp đã bị lực lượng chức năng triệt phá.
Một vụ cháy xảy ra rạng sáng tại căn nhà trong hẻm ở quận 12 (TPHCM) đã cướp đi sinh mạng của ba mẹ con. Lực lượng chức năng đang phong tỏa hiện trường, điều tra nguyên nhân.
Phòng Cảnh sát hình sự - Công an TP Hà Nội vừa tiến hành tạm giữ Bùi Thị Phương Linh (SN 2004, xã Phúc Sơn, TP Hà Nội; Á khôi của một cuộc thi sắc đẹp) để điều tra về hành vi Môi giới mại dâm.
Những ngày giáp Tết Nguyên đán, tại Đồn Biên phòng Tống Lê Chân (BĐBP tỉnh Tây Ninh), phong trào “Bánh chưng ngày Tết” được tổ chức trong không khí đầm ấm, nghĩa tình, góp phần lan tỏa hình ảnh người chiến sĩ Biên phòng luôn sát cánh cùng Nhân dân khu vực
Bác sĩ (BS) Đỗ Doãn Bách - Bệnh viện Bạch Mai Hà Nội luôn tâm niệm, phải học cách yêu thương con người trước khi trở thành một BS, khi đó sẽ có vô vàn cách thức để cứu chữa người bệnh.
Theo Bộ trưởng Bộ Y tế Đào Hồng Lan, ngôi nhà chung ngành Y chứa biết bao trái tim, khối óc nhân ái, tài năng, luôn tràn đầy nhiệt huyết, tận tâm vì nghề, cùng nhau hướng tới mục tiêu nâng cao sức khỏe người dân cả về thể chất và tinh thần; Viết tiếp những kỳ tích của nền y học nước nhà.
Hơn 1.000 bạn trẻ TP Hồ Chí Minh tham gia các hoạt động ra quân Tháng Thanh niên 2024 chủ đề "Thanh niên xung kích tình nguyện vì cuộc sống cộng đồng".
Tối nay (26/2), tại Nhà hát Hồ Gươm (Hà Nội) sẽ diễn ra chương trình tôn vinh Thầy thuốc Việt Nam và trao giải cuộc thi viết "Sự hy sinh thầm lặng" lần VI.
Ngày 4/6, Tổng Bí thư Tô Lâm và Đoàn công tác Trung ương đã có buổi làm việc với Ban Thường vụ Tỉnh ủy Kiên Giang và Thường trực Tỉnh ủy An Giang về tình hình triển khai các nghị quyết, kết luận của Trung ương; công tác tổ chức bộ máy; quốc phòng, an ninh
Công an tỉnh Tiền Giang đang tiến hành điều tra, làm rõ vụ một chủ doanh nghiệp kinh doanh lúa gạo nghi bị lừa đảo trên không gian mạng với số tiền trên 420 tỷ đồng.
Gần 1 tháng nay trên tuyến tỉnh lộ 337 và Quốc lộ 279 đoạn từ xã Thống Nhất đến cảng Làng Khánh (TP Hạ Long), thường xuyên xuất hiện hàng chục xe tải lớn chở đất chạy rầm rập suốt ngày đêm, cuốn theo bụi mù mịt.
Chiều 17/3, Bộ Tư pháp tổ chức Hội nghị công bố quyết định của Thủ tướng Chính phủ về việc bổ nhiệm đồng chí Nguyễn Thanh Tú, Vụ trưởng Vụ Pháp luật Dân sự - Kinh tế giữ chức Thứ trưởng Bộ Tư pháp.
