Nhiều quy định mới về quyền lợi cho người tham gia BHYT áp dụng từ 15/8/2025

Nhiều quy định mới về quyền lợi cho người tham gia BHYT áp dụng từ 15/8/2025. (Ảnh minh họa)

Nghị định 188/2025/NĐ-CP của Chính phủ, có hiệu lực từ ngày 15/8/2025, quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHYT có hiệu lực từ hôm nay (15/8/2025).

Theo đó, người dân có thể làm thủ tục cấp thẻ BHYT bằng bản giấy hoặc bản điện tử thông qua Cổng Dịch vụ công quốc gia, ứng dụng của cơ quan bảo hiểm xã hội, bộ phận một cửa hoặc qua dịch vụ bưu chính công ích.

Nghị định cũng điều chỉnh trách nhiệm của các cơ quan liên quan trong việc chuyển kinh phí, lập danh sách và cấp thẻ BHYT, đồng thời bổ sung quy định các trường hợp không bị coi là trốn đóng bảo hiểm y tế.

Bên cạnh đó, Chính phủ quy định cụ thể các mốc thời gian cho trẻ em và học sinh. Cụ thể, trẻ vào lớp 1 được sử dụng thẻ BHYT từ ngày 1/10 của năm đầu tiên vào tiểu học.

Học sinh lớp 12 được khuyến nghị đóng BHYT đến hết ngày 31/12 để đảm bảo quyền lợi liên tục, tránh phát sinh yêu cầu hoàn trả hỗ trợ khi chuyển đổi nhóm đối tượng tham gia.

Mức hưởng khám chữa bệnh BHYT

Một trong những điểm đáng chú ý nhất là quy định tại Điều 18, cho phép người tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục được hưởng mức chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh thuộc phạm vi quyền lợi, nếu phần chi phí cùng chi trả trong năm vượt quá 6 tháng lương cơ sở.

Hiện nay, lương cơ sở được tính là 2,34 triệu đồng/tháng. Như vậy, người tham gia BHYT 5 năm liên tục sẽ được miễn toàn bộ chi phí điều trị nếu phần cùng chi trả trong năm vượt quá 14,04 triệu đồng

Bảo hiểm xã hội Việt Nam sẽ công khai thông tin về thời điểm đủ điều kiện tham gia BHYT 5 năm liên tục và số tiền cùng chi trả lũy kế của từng người dân trên cổng tiếp nhận dữ liệu.

Các cơ sở y tế sẽ căn cứ thông tin này để xác định quyền lợi miễn chi phí cùng chi trả, nhằm đảm bảo thực hiện đúng và đầy đủ các chính sách bảo hiểm y tế.

Để được hưởng trọn vẹn quyền lợi từ ngày 1/7, người tham gia BHYT không chỉ cần đủ thời gian đóng mà còn phải khám chữa bệnh đúng tuyến hoặc theo quy trình chuyển tuyến hợp lệ, hoặc thuộc nhóm được khám trái tuyến theo quy định hiện hành.

Được thanh toán khi chưa xuất trình thẻ BHYT

Nghị định 188/2025 quy định 5 trường hợp chưa có thẻ/chưa xuất trình thẻ BHYT vẫn được thanh toán. Đó là trẻ dưới 6 tuổi chưa được cấp thẻ BHYT, gia đình sẽ xuất trình giấy chứng sinh hoặc giấy khai sinh thì được làm thủ tục khám chữa bệnh BHYT và được quỹ BHYT thanh toán đầy đủ trong phạm vi quyền lợi như người có thẻ.

Cùng với đó là người đang chờ cấp lại, đổi thẻ hoặc điều chỉnh thông tin được sử dụng giấy hẹn do cơ quan BHXH cấp và giấy tờ chứng minh nhân thân để khám chữa bệnh BHYT; người cấp cứu, mất ý thức hoặc tử vong chưa xuất trình được thẻ; người có thẻ BHYT bị mất, hỏng, sai thông tin nhưng chưa được điều chỉnh và cuối cùng là người thuộc nhóm do ngân sách nhà nước đóng BHYT nhưng chưa được cấp thẻ.

Nghị định nêu rõ người bệnh hoặc người nhà trong các trường hợp trên cần xuất trình giấy tờ tùy thân, giấy chứng sinh, giấy hẹn hoặc các tài liệu xác minh.

Cơ sở khám chữa bệnh và cơ quan BHXH xác nhận được mã số BHYT hợp lệ. Việc thanh toán thực hiện theo mức hưởng BHYT tương ứng với đối tượng.

Trước đây, trường hợp như chưa có thẻ, mất thẻ, sai thông tin thẻ chưa được quy định cụ thể, gây khó khăn trong thực tiễn xét duyệt thanh toán BHYT.