Quy trình tiếp nhận hồ sơ và giải quyết hưởng chế độ ốm đau, thai sản từ 1/7/2025

Đối tượng áp dụng bao gồm: Cơ quan BHXH khu vực và BHXH cấp huyện; tổ chức, cá nhân đề nghị giải quyết hưởng các chế độ nêu trên.

Quy trình tiếp nhận hồ sơ và giải quyết hưởng chế độ ốm đau, thai sản, trợ cấp dưỡng sức phục hồi sức khỏe trên Cổng DVC BHXH Việt Nam như sau:

Bước 1: Tiếp nhận hồ sơ điện tử

Bộ phận Tiếp nhận và trả kết quả cơ quan BHXH huyện/khu vực tiếp nhận Mẫu số 14B-HSB và Mẫu số 01D-HSB do các cá nhân, tổ chức kê khai hoặc gửi trên Cổng DVC BHXH Việt Nam; kiểm tra tính hợp lệ, đầy đủ của các thông tin; chuyển Bộ phận/Phòng Chế độ BHXH cơ quan BHXH huyện/khu vực trên phần mềm Tiếp nhận và quản lý hồ sơ.

Trường hợp hồ sơ không hợp lệ, thiếu thông tin hoặc thông tin đối chiếu không khớp với dữ liệu đang quản lý, trong thời gian không quá 01 ngày làm việc, lập Mẫu số 03/TB-GDĐT (quy định tại Quyết định số 838/QĐ- BHXH ngày 29/5/2017 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam ban hành quy trình giao dịch điện tử trong lĩnh vực BHXH, BHYT, BHTN) gửi vào địa chỉ email cho tổ chức, cá nhân để biết và hoàn thiện hồ sơ.

Bước 2. Giải quyết hưởng

Bộ phận/Phòng Chế độ BHXH cơ quan BHXH huyện/khu vực thực hiện:

- Đối chiếu thông tin từ các Mẫu số 14B-HSB và Mẫu số 01D-HSB do cá nhân, tổ chức gửi đến trên phần mềm Tiếp nhận và quản lý hồ sơ với thông tin liên quan đến việc giải quyết hưởng của từng chế độ ốm đau, thai sản trong Dữ liệu điện tử liên thông và Dữ liệu quá trình đóng BHXH của từng người lao động đang quản lý; xác định điều kiện hưởng và mức hưởng chế độ ốm đau, thai sản, trợ cấp dưỡng sức, phục hồi sức khỏe; lập Mẫu số C70a-HD, C70b-HD và D03-TS trình lãnh đạo phê duyệt, ký điện tử.

- Chuyển các biểu mẫu trên phần mềm xét duyệt chính sách (TCS):

Chuyển Mẫu số C70a-HD, C70b-HD cho Bộ phận Tài chính - Kế toán/Phòng Kế hoạch - Tài chính để chi trả theo quy định.

Chuyển Mẫu số D03-TS cho Bộ phận Quản lý thu/Phòng Quản lý thu và phát triển người tham gia để cấp thẻ BHYT đối với cá nhân đủ điều kiện.

Chuyển Mẫu số C70a-HD và C70b-HD cho Bộ phận Tiếp nhận và trả kết quả để lưu trữ hồ sơ, trả kết quả cho tổ chức, cá nhân và cập nhật kết quả giải quyết vào kho giấy tờ, kết quả trên Cổng DVC Quốc gia.

Về thời hạn giải quyết và chi trả các chế độ: tối đa 6 ngày làm việc đối với tổ chức; tối đa 3 ngày làm việc đối với cá nhân - kể từ ngày nhận đủ hồ sơ theo quy định.

Trong tổ chức thực hiện, BHXH Việt Nam giao BHXH khu vực có trách nhiệm tham mưu Ủy ban nhân dân tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương chỉ đạo các Sở, Ngành phối hợp với cơ quan BHXH triển khai quy trình này, đáp ứng mục tiêu, nhiệm vụ tại Quyết định số 206/QĐ-TTg ngày 28/02/2024 của Thủ tướng Chính phủ phê duyệt Danh mục nhóm DVC trực tuyến liên thông ưu tiên tái cấu trúc quy trình, tích hợp, cung cấp trên Cổng DVC Quốc gia năm 2024 và Quyết định số 69/QĐ-TTg của Thủ tướng Chính phủ về việc liên thông điện tử dữ liệu khám bệnh, chữa bệnh, dữ liệu dân cư, dữ liệu hộ tịch để giải quyết hưởng chế độ ốm đau, thai sản, trợ cấp dưỡng sức phục hồi sức khỏe.

Phân công rõ trách nhiệm cho từng đơn vị, cá nhân trong quản lý sử dụng tài khoản truy cập ph ần mềm và tổ chức thực hiện các bước theo quy trình, đảm bảo: chỉ trả kịp thời, đầy đủ cho người hưởng; phòng chống lạm dụng, trục lợi Quỹ ốm đau, thai sản; kịp thời phản ánh những vướng mắc phát sinh trong quá trình tổ chức thực hiện về BHXH Việt Nam (qua Ban Thực hiện chính sách BHXH).

Về trách nhiệm của các đơn vị trực thuộc BHXH Việt Nam:

Ban Thực hiện chính sách BHXH: Chủ trì, phối hợp với các đơn vị có liên quan chỉ đạo, hướng dẫn, tổ chức triển khai việc thực hiện quy trình này; kịp thời đề xuất giải quyết vướng mắc trong tổ chức thực hiện.

Trung tâm Công nghệ thông tin và Chuyển đổi số: Kịp thời điều chỉnh, bổ sung chức năng trên Cổng DVC BHXH Việt Nam, các phần mềm nghiệp vụ đáp ứng việc thực hiện quy trình này; đề xuất giải quyết vướng mắc trong quá trình tổ chức thực hiện.

Văn phòng BHXH Việt Nam: Chủ trì, phối hợp với các đơn vị có liên quan trình cấp có thẩm quyền ban hành DVC trực tuyến để thực hiện quy trình này.

Các đơn vị liên quan trực thuộc BHXH Việt Nam: Phối hợp công tác tuyên truyền, tổ chức triển khai thực hiện theo chức năng, nhiệm vụ; kịp thời phản ánh những vướng mắc phát sinh gửi Ban Thực hiện chính sách BHXH để tổng hợp, báo cáo cấp có thẩm quyền.

Quyết định số 1674/QĐ-BHXH có hiệu lực thi hành từ ngày 01/7/2025.