Khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 80 lần trong 2 tháng: Liệu có hành vi trục lợi?

Lịch trình khám bệnh dày đặc

Trường hợp nói trên là bệnh nhân Nguyễn Tuấn Khôi, nơi đăng ký khám ban đầu là Bệnh viện Triều An. Ông mắc bệnh đái tháo đường, cao huyết áp và bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính. Thông qua dữ liệu trên Hệ thống thông tin giám định BHYT của Bảo hiểm Xã hội Việt Nam và thông tin do Bảo hiểm Xã hội TP Hồ Chí Minh cung cấp, bệnh nhân Nguyễn Tuấn Khôi có 80 lần đăng ký khám, chữa bệnh với tổng chi phí khám, chữa bệnh BHYT hơn 60 triệu đồng.

Cụ thể, từ ngày 1/2 đến 8/3/2021, bệnh nhân Nguyễn Tuấn Khôi đã đến khám, chữa bệnh tại 18 bệnh viện ở 12 quận, huyện trên địa bàn thành phố, trong đó có bệnh viện ở xa trung tâm như Bệnh viện Đa khoa khu vực Củ Chi, Bệnh viện huyện Nhà Bè.

Thống kê cho thấy, người này khám nhiều nhất là ở Bệnh viện Gò Vấp với 17 lượt, với chi phí BHYT là hơn 12,7 triệu đồng. Tiếp theo là Bệnh viện Quận 7 có 11 lượt và 10 lượt khám tại Bệnh viện Thành phố Thủ Đức với chi phí BHYT từ 5 đến 10,5 triệu đồng.

Ngoài ra, tại Bệnh viện Thống Nhất, bệnh nhân đã khám 5 lượt, các bệnh viện khác như Bệnh viện Quận 1, Quận 4, Bệnh viện Đa khoa Khu vực Củ Chi đều 4 lượt, còn tại những bệnh viện khác thì mỗi nơi, bệnh nhân này khám từ 1-2 lần.

Ông Phan Văn Mến (Giám đốc BHXH TP Hồ Chí Minh) cho biết, ngoài việc kịp thời gửi thông tin cảnh báo tới Sở Y tế và các cơ sở khám chữa bệnh về việc có dấu hiệu trục lợi quỹ BHYT của bệnh nhân Khôi, BHXH TP Hồ Chí Minh cũng đề nghị Sở Y tế tiếp tục chỉ đạo các cơ sở khám chữa bệnh kịp thời thực hiện chuyển dữ liệu lên cổng tiếp nhận ngay sau khi kết thúc lần khám bệnh, hoặc kết thúc đợt điều trị ngoại trú và nội trú của bệnh nhân; các cơ sở không phát sinh chi phí khám chữa bệnh BHYT trong ngày vẫn phải tuân thủ việc chuyển dữ liệu đúng quy định.

Ông Mến cũng cho biết thêm, trong các văn bản pháp luật hiện hành về BHYT, không có quy định nào hạn chế số lần khám chữa bệnh của người tham gia. Trên thực tế không phải trường hợp nào có số lượt khám chữa bệnh BHYT gia tăng đột biến cũng là trục lợi quỹ BHYT. Đơn cử, với những trường hợp mắc bệnh mãn tính, trên cơ sở bệnh lý của người bệnh, theo chỉ định của bác sĩ, bệnh nhân có thể gia tăng số lượt khám chữa bệnh BHYT nhiều lần trong năm.

Nhưng qua Hệ thống thông tin giám định BHYT đã phát hiện những trường hợp bệnh nhân có số lượt khám chữa bệnh tăng đột biến, những trường hợp này qua kiểm tra, rà soát cho thấy có dấu hiệu trục lợi quỹ BHYT.

Với những trường hợp này cần phải kiên quyết cảnh báo và xử lý nghiêm theo quy định để đảm bảo quyền và lợi ích chính đáng của người tham gia BHYT và sự nghiêm minh của pháp luật.

Bảo hiểm xã hội (BHXH) TP Hồ Chí Minh đã chuyển hồ sơ sang cơ quan công an để điều tra làm rõ vụ việc, nhằm kịp thời cảnh báo để người tham gia chấp hành nghiêm quy định của pháp luật về BHYT.

Nhận diện hành vi trục lợi bảo hiểm y tế

Theo Luật sư Nguyễn Thị Hồng Linh (Giám đốc Công ty Luật TNHH Link & Partners) nhận định, do những quy định mới về chế độ khám bảo hiểm y tế, những hành vi trục lợi bảo hiểm y tế diễn ra với mật độ và mức độ dày đặc và tinh vi hơn. Nếu trong quá trình điều tra cho thấy, ông Nguyễn Tuấn Khôi thực sự có hành vi trục lợi bảo hiểm y tế thì có thể phải chịu sự điều chỉnh của pháp luật theo nhiều hình hình thức.

Về xử phạt hành chính, theo Nghị định 117/2020/NĐ-CP, tất cả các hành vi vi phạm lĩnh vực BHYT được quy định trong Mục 5 Chương II nghị định có thể bị phạt tiền vi phạm hành chính từ 200.000 đồng tới 70 triệu đồng, tùy theo mức độ vi phạm, mức độ gây thiệt hại. Mặc dù vậy, những mức xử phạt hành chính này ít hướng tới đối tượng có hành vi trục lợi bảo hiểm y tế.

Dựa trên tinh thần nghiêm trị người có hành vi trục lợi bảo hiểm y tế, hành vi của ông Khôi có thể bị truy cứu trách nhiệm hình sự theo Điều 215 Bộ luật Hình sự 2015 (sửa đổi bổ sung 2017) về tội “Gian lận bảo hiểm y tế”.

Căn cứ theo các quy định tại điều luật này, tổng chi phí khám, chữa bệnh BHYT của ông Khôi rơi vào khoảng hơn 60 triệu đồng, nên nếu điều tra ra dấu hiệu vi phạm, ông Khôi thể bị khởi tố về tội “Gian lận bảo hiểm y tế”, mức chế tài có thể nằm ở khoản 1: phạt tiền từ 20.000.000 đồng đến 100.000.000 đồng, phạt cải tạo không giam giữ đến 02 năm hoặc phạt tù từ 03 tháng đến 02 năm.

Điều 215 Bộ luật Hình sự 2015 (sửa đổi bổ sung 2017) quy định về tội “Gian lận bảo hiểm y tế”:

1. Người nào thực hiện một trong các hành vi sau đây, chiếm đoạt tiền bảo hiểm y tế từ 10.000.000 đồng đến dưới 100.000.000 đồng hoặc gây thiệt hại từ 20.000.000 đồng đến dưới 200.000.000 đồng mà không thuộc trường hợp quy định tại một trong các điều 174, 353 và 355 của Bộ luật này, thì bị phạt tiền từ 20.000.000 đồng đến 100.000.000 đồng, phạt cải tạo không giam giữ đến 02 năm hoặc phạt tù từ 03 tháng đến 02 năm:

a) Lập hồ sơ bệnh án, kê đơn thuốc khống hoặc kê tăng số lượng hoặc thêm loại thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật, chi phí giường bệnh và các chi phí khác mà thực tế người bệnh không sử dụng;

b) Giả mạo hồ sơ, thẻ bảo hiểm y tế hoặc sử dụng thẻ bảo hiểm y tế được cấp khống, thẻ bảo hiểm y tế giả, thẻ đã bị thu hồi, thẻ bị sửa chữa, thẻ bảo hiểm y tế của người khác trong khám chữa bệnh hưởng chế độ bảo hiểm y tế trái quy định.

2. Phạm tội thuộc một trong các trường hợp sau đây, thì bị phạt tiền từ 100.000.000 đồng đến 200.000.000 đồng hoặc phạt tù từ 01 năm đến 05 năm:

a) Có tổ chức;

b) Có tính chất chuyên nghiệp;

c) Chiếm đoạt tiền bảo hiểm y tế từ 100.000.000 đồng đến dưới 500.000.000 đồng;

d) Gây thiệt hại từ 200.000.000 đồng đến dưới 500.000.000 đồng;

d) Dùng thủ đoạn tinh vi, xảo quyệt;

e) Tái phạm nguy hiểm.

3. Phạm tội thuộc một trong các trường hợp sau đây, thì bị phạt tù từ 05 năm đến 10 năm:

a) Chiếm đoạt tiền bảo hiểm y tế 500.000.000 đồng trở lên;

b) Gây thiệt hại 500.000.000 đồng trở lên

4. Người phạm tội còn có thể bị phạt tiền từ 10.000.000 đồng đến 100.000.000 đồng, cấm đảm nhiệm chức vụ, cấm hành nghề hoặc làm công việc nhất định từ 01 năm đến 05 năm.