Gian nan chặn trục lợi quỹ BHYT

Quyền lợi mới của người dân khi tham gia BHYT

Có được đi khám BHYT vào thứ 7, Chủ nhật?

Doanh nghiệp phải công khai việc đóng BHXH, BHYT

Từ 1/12, BHYT trả thêm quyền lợi gì cho người bệnh?

Chính sách về tiền lương, BHYT có hiệu lực trong tháng 12-2018

Nhiều chiêu lạm dụng

Theo cảnh báo của ông Nguyễn Tất Thao, Phó trưởng Ban Thực hiện chính sách BHYT, BHXH Việt Nam, vẫn còn tình trạng lạm dụng, trục lợi tại một số địa phương với các hình thức thu gom bệnh nhân, lập khống hồ sơ, tình trạng mượn thẻ để đi KCB…

Đơn cử, Bệnh viện (BV) Đa khoa Tâm Trí Sài Gòn tổ chức hội thảo khoa học về sức khỏe tại một số thôn, xã của tỉnh Đắk Nông để vận động người dân mang thẻ BHYT về khám chữa bệnh (KCB) tại BV. Hay như BV Mắt Tây Nguyên (Đắk Lắk), BV Mắt Cao Nguyên và BV Mắt quốc tế Sài Gòn - Gia Lai (Gia Lai) lợi dụng KCB nhân đạo để tổ chức xe đưa đón người có thẻ BHYT về BV của mình phẫu thuật mắt theo chế độ BHYT...

Tình trạng thu gom bệnh nhân không chỉ xảy ra ở BV tư mà cả khối công lập. Ví như tại Sơn La, theo thống kê từ BHXH tỉnh Sơn La, BV Y dược cổ truyền tỉnh đã xảy ra hiện tượng thu gom bệnh nhân đến khám. Thậm chí có những bệnh nhân nhập viện liên tục vào các ngày trong tháng. Như xã Chiềng Khay (Quỳnh Nhai, Sơn La) có 101 người cao tuổi cùng nhập viện vào các ngày 19/3, 20/3, 21/3 và 5/4/2019. Hay xã Chiềng Khừa (Mộc Châu, Sơn La) có 90 người nhập viện vào các ngày 15/2, 6/3 và 7/3/2019. Xã Phiêng Pằn (Mai Sơn, Sơn La) có tới 152 người cao tuổi đồng loạt nhập viện vào các ngày 5/3, 11/3, 19/3 và 2/4/2019. Ngoài ra, một loạt các xã khác cùng đồng loạt kéo nhau đi viện như xã Liên Hòa (Vân Hồ), xã Tông Lạnh (Thuận Châu), xã Mường Lèo (Sốp Cộp)…

Ngoài ra, chuyện người bệnh trục lợi BHYT cũng là vấn đề đáng lo ngại. Như ở TP HCM, có bệnh nhân từ tháng 4 - 5/2019 đã đến khám ở rất nhiều BV trên địa bàn như: BV quận 4, quận 9, quận 12, Quân dân y Miền Đông... và sử dụng thẻ BHYT để KCB lấy thuốc.

Sau khi phát hiện bất thường, BHXH TP HCM đã kiểm tra dữ liệu KCB của trường hợp này kết quả còn bất ngờ hơn. Theo đó, trong năm 2018, trường hợp này cũng sử dụng thẻ BHYT trên đến KCB tại gần 20 BV với tổng cộng 149 lượt khám, tổng số tiền KCB BHYT chi là hơn 102 triệu đồng.

Theo BHXH TP HCM, ngoài trường hợp trên, đơn vị đã phát hiện 157 người khác đi KCB với số lần cao bất thường, trung bình khoảng 150 lần/năm.

Cung cấp thông tin về tình hình thực hiện giám định BHYT điện tử, Phó giám đốc Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến phía Bắc Đàm Hiếu Trung cho biết, trong 8 tháng năm 2019, số tiền từ chối thanh toán là 441,3 tỷ đồng BHYT. Hệ thống cũng phát hiện và cảnh báo nhiều vấn đề bất thường như: Tỷ lệ phẫu thuật viêm phúc mạc ruột thừa cao bất thường; tình trạng khám bệnh từ 45 lần trở lên, KCB nhiều lần...

Đặc biệt, Hệ thống thông tin giám định BHYT dựa trên các số liệu tiếp nhận, đã phát hiện, cảnh báo nhiều chuyên đề có dấu hiệu sai phạm như thuốc, chỉ định vào viện chưa hợp lý, thanh toán giường bệnh ngoại khoa sai phân loại phẫu thuật. Từ đó, gửi cảnh báo các trường hợp bất thường đến BHXH các địa phương để tập trung giám định, phát hiện kịp thời các sai phạm. Tuy nhiên, ông Trung cũng đánh giá, nhiều địa phương vẫn chưa sử dụng hiệu quả các cảnh báo từ thông tin giám định chuyên đề.

Tăng cường giám sát

Nhắc đến câu chuyện lạm dụng quỹ BHYT, Phó tổng giám đốc BHXH Việt Nam Phạm Lương Sơn cho rằng, đây là vấn đề nhức nhối bấy lâu mà chưa giải quyết được triệt để. Tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT xảy ra thường xuyên, ở mọi nơi và có xu hướng ngày càng tinh vi hơn, gây thất thoát Quỹ BHYT, ảnh hưởng đến việc bảo đảm quyền lợi KCB của người tham gia BHYT.

Để phòng chống, ngăn ngừa và xử lý các biểu hiện lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT, BHXH Việt Nam đã và đang tiếp tục đẩy mạnh cải cách hành chính, ứng dụng công nghệ thông tin trong công tác giám định BHYT. Một trong những tiện ích của hệ thống này là có thể kiểm soát được lịch sử KCB của người bệnh, qua đó sẽ phát hiện được các trường hợp bất hợp lý.

BHXH Việt Nam cũng đã yêu cầu các địa phương chủ động thông báo, phối hợp với Sở Y tế thanh tra, kiểm tra KCB và thanh toán chi phí KCB BHYT, đặc biệt là ngay khi phát hiện dấu hiệu trục lợi quỹ BHYT; kiểm tra những cơ sở y tế có hiện tượng gia tăng bất thường về chi phí KCB, chỉ định điều trị nội trú, chỉ định dịch vụ kỹ thuật cận lâm sàng hoặc chỉ định thuốc quá mức cần thiết.

“Để kiểm soát được việc trục lợi BHYT, người đứng đầu cơ sở y tế cần phải nêu cao tinh thần trách nhiệm”, ông Sơn nhấn mạnh.Đối với cơ sở y tế, từng đơn vị phải xây dựng kế hoạch tự kiểm tra, giám sát, chấn chỉnh công tác KCB BHYT. Trong đó, đặc biệt chú trọng đến việc chỉ định dịch vụ KCB, phát hiện và ngăn chặn kịp thời tình trạng lạm dụng chỉ định điều trị nội trú, chỉ định dịch vụ kỹ thuật cận lâm sàng, không để xảy ra tình trạng lập hồ sơ khống, kê đơn khống, cấp thuốc không đầy đủ cho người bệnh để chiếm dụng thuốc, tiền của quỹ BHYT.

Các đơn vị phối hợp chặt chẽ với cơ quan BHXH giải quyết kịp thời những vướng mắc, bất cập, phát sinh khi tiếp nhận, kiểm tra cơ sở dữ liệu thẻ BHYT của người đến KCB; chú trọng phát hiện những trường hợp đi KCB nhiều lần trong một thời gian ngắn để có biện pháp chấn chỉnh.