Đóng BHYT đủ 5 năm liên tục: Không phải ai cũng được hưởng 100% chi phí
Tham gia bảo hiểm y tế đủ 5 năm liên tục không có nghĩa người bệnh mặc nhiên được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh. Người tham gia còn phải đáp ứng điều kiện về số tiền cùng chi trả trong năm.
Theo quy định hiện hành, người có thời gian tham gia BHYT từ đủ 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng mức lương cơ sở sẽ được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi được hưởng, kể từ thời điểm đủ điều kiện.
Năm 2026, mức lương cơ sở được áp dụng là 2,53 triệu đồng/tháng. Theo đó, mức cùng chi trả tương ứng 6 tháng lương cơ sở là 15,18 triệu đồng.
Như vậy, có thể hiểu đơn giản rằng người tham gia BHYT phải đáp ứng đồng thời hai điều kiện: đã tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục và số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm vượt 15,18 triệu đồng.
Khi đủ điều kiện, người bệnh được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi được hưởng kể từ thời điểm đủ điều kiện đến hết ngày 31/12 của năm đó.
Lưu ý “hưởng 100%” không đồng nghĩa với việc BHYT thanh toán toàn bộ mọi khoản tiền trong quá trình điều trị. Quỹ BHYT chỉ thanh toán 100% đối với các chi phí thuộc phạm vi được hưởng theo quy định.
Những khoản ngoài phạm vi thanh toán của BHYT, chi phí dịch vụ theo yêu cầu hoặc các khoản chênh lệch mà người bệnh phải tự trả vẫn không thuộc diện này.
Bên cạnh đó, người dân cần phân biệt giữa “đủ 5 năm liên tục” và “đủ điều kiện hưởng 100%”. Năm năm liên tục mới chỉ là một trong những điều kiện cần; nếu số tiền cùng chi trả trong năm chưa vượt ngưỡng quy định thì người bệnh chưa được áp dụng quyền lợi 100% này.
Từ ngày 1/7/2025, quy định thực hiện quyền lợi BHYT 5 năm liên tục cũng có thay đổi theo Nghị định 188/2025/NĐ-CP. Vì vậy, người bệnh nên kiểm tra thông tin thời gian tham gia BHYT và số tiền cùng chi trả được hệ thống ghi nhận để xác định chính xác quyền lợi của mình, thay vì chỉ căn cứ vào việc thẻ BHYT đã đủ 5 năm.
