Hà Nội: Người đứng đầu cơ sở khám chữa bệnh chịu trách nhiệm nếu để xảy ra sai phạm

Để thực hiện tốt chính sách Bảo hiểm Y tế (BHYT), đảm bảo quyền lợi hợp pháp của người tham gia BHYT, quản lý, sử dụng có hiệu quả quỹ BHYT và dự toán chi khám chữa bệnh (KCB) BHYT năm 2025 được Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam giao.

UBND Thành phố yêu cầu BHXH Thành phố tiếp tục thực hiện công tác phân tích dữ liệu chi phí KCB BHYT các cơ sở KCB đề nghị thanh toán, kịp thời thông tin cảnh báo chi phí gia tăng cao so với các cơ sở KCB cùng tuyến, hạng, chuyên khoa theo quy định; tiếp tục phối hợp với Sở Y tế tổ chức các buổi làm việc với cơ sở KCB có gia tăng cao để chấn chỉnh, yêu cầu rà soát, điều chỉnh.

Đồng thời, nâng cao hiệu quả công tác giám định BHYT, thực hiện công tác giám định chuyên đề qua phân tích dữ liệu; kiên quyết từ chối thanh toán BHYT các chi phí bất hợp lý, sai quy định.

Tổ chức kiểm tra theo kế hoạch, kiểm tra đột xuất các cơ sở KCB về thực hiện hợp đồng KCB BHYT theo quy định; từ chối thanh toán BHYT các chi phí bất hợp lý, sai quy định; chuyển hồ sơ đến cơ quan có thẩm quyền nếu phát hiện hành vi vi phạm pháp luật.

Thực hiện tạm ứng, thanh quyết toán chi phí KCB BHYT với các cơ sở KCB theo đúng quy định của Luật Bảo hiểm y tế, Nghị định số 188/2025/NĐ-CP.

Rà soát điều kiện thực hiện hợp đồng KCB BHYT của các cơ sở KCB, đảm bảo đầy đủ điều kiện theo quy định tại Luật Khám bệnh, chữa bệnh, Nghị định số 188/2025/NĐ-CP và Quy trình giám định BHYT do BHXH Việt Nam ban hành...

Hà Nội tăng cường quản lý, kiểm soát chi khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế. (Ảnh: IT).

Thường xuyên rà soát kết quả liên thông dữ liệu của các cơ sở KCB hàng tuần, kịp thời thông tin, hỗ trợ và yêu cầu cơ sở KCB chấn chỉnh, khắc phục tình trạng chuyển dữ liệu chậm; trường hợp cơ sở KCB cố tình vi phạm, phối hợp Sở Y tế xem xét dừng hợp đồng KCB BHYT...

UBND Thành phố yêu cầu Sở Y tế tăng cường chỉ đạo các cơ sở KCB thực hiện nghiêm túc các nội dung về việc tăng cường công tác phòng, chống hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT; thực hiện đúng các quy định của pháp luật về KCB.

Phối hợp với BHXH Thành phố, căn cứ dữ liệu thanh toán thuốc BHYT của các cơ sở y tế, rà soát, đề xuất, báo cáo UBND Thành phố danh mục thuốc có số lượng sử dụng lớn tại nhiều cơ sở KCB để mở rộng danh mục thuốc thực hiện đấu thầu tập trung cấp địa phương để tăng cường quản lý giá thuốc.

Chỉ đạo các cơ sở bệnh viện cấp chuyên sâu, cấp cơ bản mà trước đây là tuyến tỉnh tập trung KCB theo phân cấp chuyên môn kỹ thuật, các bệnh mà y tế cơ sở không thực hiện được; phải tuyên truyền, vận động, tư vấn để các trường hợp đến khám, kiểm tra sức khỏe nhưng không cần điều trị hoặc tái khám ở bệnh viện tuyến trên thì phải giới thiệu, tư vấn để người dân đến khám, điều trị tại các cơ sở y tế tuyến dưới, nhất là tuyến y tế cơ sở để vừa bảo đảm quyền lợi của người có thẻ BHYT, vừa giảm tải cho các bệnh viện tuyến trên theo đúng chỉ đạo của Bộ Y tế.

Chủ trì phối hợp với BHXH Thành phố kiểm tra công tác KCB BHYT và thanh toán chi phí KCB BHYT tại các cơ sở KCB. Kịp thời chấn chỉnh, xử lý nghiêm các hành vi vi phạm (nếu có) theo quy định.

Xây dựng kế hoạch kiểm tra theo quy định trong đó lưu ý các cơ sở KCB có số chi tăng cao bất thường, nhất là các cơ sở KCB có số chi lớn.

Đặc biệt, Công văn cũng nêu rõ, người đứng đầu cơ sở KCB chịu trách nhiệm trước pháp luật nếu để xảy ra sai phạm trong đơn vị, lĩnh vực công tác được giao quản lý, phụ trách.

Chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính hợp pháp, tính chính xác của chứng từ và dữ liệu chi phí KCB BHYT đề nghị cơ quan BHXH thanh toán theo đúng quy định,...

UBND các phường, xã tăng cường kiểm tra công tác KCB và đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT tại các trạm y tế xã/phường; xử lý các tập thể, cá nhân có hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT theo quy định của pháp luật.