Bảo hiểm, y tế đối thoại căng thẳng về chi trả phí cho người bệnh

Hà Nội: Chuyện về ông lão hơn 17 năm mòn mỏi đi đòi chế độ bảo hiểm xã hội

Điều chỉnh lương hưu, trợ cấp bảo hiểm xã hội và trợ cấp hàng tháng

Chiếm đoạt 1,3 tỷ đồng bảo hiểm xã hội, cả nhà cùng vào tù

Quảng Ninh: Phó Giám đốc Bảo hiểm xã hội tử vong tại nhà riêng

Xác định quá trình tham gia bảo hiểm xã hội

Ngày 19/10, đối thoại chính sách bảo hiểm y tế khu vực phía Bắc diễn ra khá nóng giữa Bảo hiểm xã hội Việt Nam (đơn vị quản lý quỹ bảo hiểm y tế) và ngành y tế, các cơ sở khám chữa bệnh (bên tiêu tiền quỹ).

Theo Bộ trưởng Y tế Nguyễn Thị Kim Tiến, thời gian qua có rất nhiều vướng mắc giữa hai bên. Cơ quan Bảo hiểm xã hội phàn nàn bên y tế lạm dụng quỹ bảo hiểm. Ví dụ cơ sở y tế có 1.000 giường bệnh, sau khi điều chỉnh giá dịch vụ y tế với tiền nằm viện tính theo giường tăng, thì số lượng giường của cơ sở này tăng bất thường lên 1.200-1.500 chiếc. Thời gian nằm viện với trường hợp đẻ thường cũng tăng đến bảy ngày trong khi bình thường chỉ 1-2 ngày. Bác sĩ chỉ định chụp chiếu quá nhiều lần, kê toa nhiều thuốc kháng sinh, thuốc bổ...

Ngược lại, đại diện các bệnh viện phản ứng rằng bảo hiểm để tồn đọng chi phí không thanh toán, xuất toán (không thanh toán) gây khó cho cơ sở, trình độ giám định viên còn nhiều hạn chế...

Dẫn chứng những vướng mắc trong thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, ông Đặng Hồng Nam, Vụ phó Bảo hiểm y tế, Bộ Y tế, cho rằng tiền tạm ứng không đủ, tạm ứng nhiều lần. Hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế gây bất lợi cho cơ sở y tế.

Trong khi đó người giám định của bên bảo hiểm không có chuyên môn y dược, có tỉnh chỉ 50% giám định viên được đào tạo về y dược. Nhiều giám định viên từ chối thanh toán bảo hiểm mang cảm tính cá nhân, áp dụng máy móc cứng nhắc quy chế chuyên môn…

Tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hải Dương, có bệnh nhân liệt nửa người, kết quả chụp CT không phát hiện tổn thương, bệnh viện chỉ định chụp MRI mới phát hiện bị nhồi máu não. Tuy nhiên bệnh nhân này bị giám định viên bảo hiểm từ chối thanh toán cho chi phí chụp CT. Một người bệnh khác được Trung tâm Y tế Quảng Yên chuyển tuyến lên Bệnh viện Đa khoa Thụy Điển - Uông Bí đã bị bảo hiểm xã hội xuất toán 390 triệu đồng vì lý do đã chuyển ca bệnh nhẹ...

Trong khi đó, bảo vệ quan điểm của mình, đại diện Bảo hiểm xã hội Việt Nam cho rằng quỹ bảo hiểm y tế đang tăng chi bất hợp lý. Bình quân chi tiền giường ở nhiều tỉnh rất cao; gia tăng bất thường lượt khám chữa bệnh, tỷ lệ người bệnh điều trị nội trú cao kéo theo xét nghiệm thường quy tăng. Có bệnh viện huyện tỷ lệ bệnh nhân điều trị nội trú tăng đến 70%.

Theo đại diện Bảo hiểm, có bệnh nhân chuyển từ bệnh viện đa khoa tỉnh lên Bệnh viện Hữu Nghị, nhập Hữu Nghị ngày 22/6 nhưng hồ sơ từ bệnh viện tỉnh lại ghi ngày xuất viện là 23/6. "Chỉ cần thêm một ngày nằm viện của mỗi bệnh nhân như vậy, số tiền quỹ bảo hiểm y tế phải chi trả đã lên tới hàng trăm tỷ đồng”, ông Dương Tuấn Đức, Giám đốc Trung tâm Giám định Bảo hiểm y tế và thanh toán đa tuyến, Bảo hiểm xã hội Việt Nam cho biết.

Ông Lê Văn Phúc, Phó trưởng Ban thực hiện chính sách Bảo hiểm y tế - Bảo hiểm xã hội Việt Nam bổ sung thêm, có bệnh nhân ở An Giang chỉ bị gãy chân nhưng bệnh viện chỉ định chụp CT scanner tới 5 lần trong 5 ngày, dù kết quả giống hệt nhau. Hay một bệnh nhân ở một bệnh viện huyện chỉ bị đau mắt, viêm bờ mi cũng được chỉ định nội soi tai mũi họng chỉ vì dịch vụ này có giá cao, lãi cao.

Bên cạnh đó có tình trạng cắt lẻ dịch vụ, phẫu thuật để thanh toán bảo hiểm y tế. Kiểm tra 5 bệnh viện tại Hà Nội, số tiền mà các bệnh viện tăng thu do tách nhiều dịch vụ trong một phẫu thuật lên tới 5,33 tỷ đồng, cùng đó người bệnh cũng bị thu thêm gần 4 tỷ đồng nữa.

Phó Chủ nhiệm Ủy ban các vấn đề xã hội của Quốc hội Bùi Sỹ Lợi cho rằng, để tồn tại những vướng mắc trong khám chữa bệnh bảo hiểm y tế hiện nay là lỗi của cả Bộ Y tế và Bảo hiểm xã hội Việt Nam. Hai bên chưa ngồi lại với nhau một cách thông cảm chia sẻ. Nguyên tắc quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế là số người đóng đủ để chi trả cho người thực hiện dịch vụ trong năm. Năm 2017, quỹ bảo hiểm y tế có thể mất cân đối 10.000 tỷ đồng nhưng vẫn còn kết dư 39.000 tỷ đồng.

“Nguyên nhân mất cân đối quỹ là rất rõ, đừng đổ lỗi cho Bộ Y tế hay Bảo hiểm xã hội. Tăng chi phí khám chữa bệnh 30-33%, mức đóng thấp hưởng cao lại không có trần thì chuyện mất cân đối có thể hiểu được”, ông Lợi nhấn mạnh.

Ông Lợi đề nghị hai bên cần bàn bạc để giải quyết các vướng mắc. Các bên xem xét lại hướng dẫn về phân hạng bệnh viện, định mức bác sĩ khám bệnh; có cần thiết giao chỉ tiêu chi phí khám chữa bệnh cho cơ sở y tế; thực hiện kết nối mạng cơ sở khám chữa bệnh với trung tâm giám định bảo hiểm y tế. Bảo hiểm xã hội quản lý quỹ chặt chẽ nhưng đúng nguyên tắc bảo toàn quỹ, thanh quyết toán kịp thời…

Bộ trưởng Y tế Nguyễn Thị Kim Tiến cũng cho biết, ngành đang điều chỉnh những bất cập trong nghị định thực hiện luật bảo hiểm y tế, thông tư điều chỉnh giá dịch vụ y tế, tiếp tục xây dựng phác đồ điều trị chuẩn. Các cơ sở y tế không được lạm dụng xét nghiệm, kỹ thuật, thuốc… Về phía Bảo hiểm xã hội cũng cần thực hiện đúng trách nhiệm nhà nước giao, chi tiền xứng đáng.

Bà Tiến cho rằng sáu năm qua quỹ bảo hiểm y tế kết dư 49.000 tỷ đồng. Lý do là giá không tính đúng tính đủ, thủ tục phiền hà người dân không đi khám bảo hiểm y tế mà đi khám dịch vụ, kỹ thuật cao không được dùng... "Kết dư quỹ nhiều là thiệt thòi cho người dân. Vì thế, tăng chi là mừng vì người dân được hưởng chất lượng dịch vụ tốt hơn. Tuy nhiên, điều đó cũng không có nghĩa tiêu thoải mái hết tiền quỹ, vì nếu cứ tăng chi như trong năm 2017 thì đến lúc âm quỹ, không có tiền”, Bộ trưởng Tiến nói.

Trong chín tháng đầu năm có 35 tỉnh bội chi trên 100% quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trong năm 2017, 13 tỉnh chi trên 90% và 8 tỉnh chi trên 80%. Năm nay, dự kiến quỹ bảo hiểm y tế bội chi khoảng 10.000 tỷ đồng. Nguyên nhân do tăng giá dịch vụ y tế chiếm khoảng 30%, việc chỉ định thuốc, dịch vụ kỹ thuật không hợp lý chiếm 4-7% tổng chi phí tăng thêm.